misaki animal protection center

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里親に関するお問い合わせ・お申し込み

■下記登録フォームにご入力の上【確認画面】のボタンを押してください。
■入力漏れがある場合は登録内容が送信できないため、(※)は必ずご入力ください。
■携帯電話のアドレスでも可能です。
※携帯電話でドメイン指定をされている方は【misaki-ah.jp】から受信できるように設定してください。

ご希望の動物の名前
希望理由
お名前
ふりがな
住所

年齢  歳
未成年の方、および65歳以上の方はご遠慮ください。
職業
電話番号
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
住居形態
集合住宅の場合、ペットの飼育は許可されていますか?
お住まいでのペットの頭数制限、体重制限の有無とある場合は詳細をご記入ください。
同居のご家族全員について記入してください。
現在動物を飼っていらっしゃる方は種類、性別、月齢、を全頭ご記入ください。
現在飼育中の動物は不妊・去勢済みですか?
現在飼育中の動物は1年以内にワクチン(犬の場合は狂犬病予防接種も含む)を接種していますか?
以前動物を飼育した経験がある方は、動物の種類、性別、寿命をご記入ください。
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■飼い主様の個人情報は厳正な管理の下で取扱います。 ご本人の同意無く第三者に貸与・売却、またはこれに類する行為は一切いたしません。
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